医療保険を検討する前に知っておきたい高額療養費制度の仕組み

公的医療保険には、高額療養費制度があります。
民間の医療保険への加入は、この高額療養費制度を把握した上で保障内容を検討していただきたいです。
その理由としては、高額療養費制度によってひと月の医療費が高額となってしまった場合も、その自己負担額を一定額まで抑えられるからです。
本記事では、その高額療養費制度の仕組みについて解説します。
民間の医療保険では、公的医療保険で保障されない範囲に備えることが大切なため、公的医療保険の一種である高額療養費について確認しましょう。

高額療養費とは

公的医療保険により医療費の自己負担が3割に抑えられていますが、病気やケガの治療内容によっては3割の自己負担といえど医療費が大きな負担になるケースが想定されます。
高額療養費とは、月（1日から末日まで）の医療費の自己負担額が限度額を超えた際に、超えた分の払い戻しを受けられる制度です。

月の限度額

月の限度額は年齢や所得によって異なります。

【69歳以下】
高額療養費の対象となる医療費は、ひとつの医療機関でその月の自己負担額が21,000円以上のものです。
ひとつの医療機関であっても、医科と歯科、入院と外来は別で計算されます。
また、処方せんが交付された場合は、処方せんを交付した医療機関の外来分と合計します。

【70歳以上】
70歳以上の方には、69歳以下の方のような制限はなく、月に支払った医療費すべてを自己負担額として計算できます。
たとえば、40歳の所得区分が約370万～約770万円の方で、1ヵ月にかかった総医療費が100万円だったと仮定します。

この時の上限額
80,100円 ＋ （1,000,000円 – 267,000円） × 1%
=87,430円

医療費は3割負担なので、窓口では30万円支払っています。
よって高額療養費として払い戻しを受ける金額は
300,000円 – 87,430円 = 212,570円
となります。

月の医療費の上限額が下がるケース

高額療養費による月の医療費の上限が下がるケースがあります。

1.世帯合算
家族が同時に病気やケガで受診した場合、それぞれの自己負担額が上限額まで届かなかったとしても、家族分を合算して月の上限額を超えていた場合、超えた額は高額療養費として支給されます。
70歳未満の方は ひとつの医療機関での支払いが21,000円以上のものが対象です。

ただし、世帯合算を利用するためには、家族で同じ公的医療保険に加入していることが条件です。
たとえば、共働き世帯でそれぞれ別の公的医療保険に加入している夫婦では世帯合算を利用できません。
また、75歳以上の方は後期高齢者医療制度、という公的医療保険に加入するため、74歳以下の方と75歳以上の方の世帯でも世帯合算を利用できません。
    

2.多数回該当
1年間で高額療養費制度の適用回数が3回ある場合、4回目以降は「多数回」該当となり、上限額の引き下げが行われます。

(参考)厚生労働省：高額療養費制度を利用される皆さまへ（平成30年8月診療分から）

高額療養費の対象外となる医療費に注意

高額療養費によって公的医療保険の対象となる医療費については、自己負担限度額を超えた分の払い戻しを受けられます。
しかし、公的医療保険の対象外となる医療費については、高額療養費の払い戻しも受けられません。

たとえば、入院時の差額ベッド代や食事代などは対象外の医療費です。
先進医療にかかる費用も公的医療保険の3割自己負担の対象外であることに加え、高額療養費の対象外です。

また、本来ならば高額療養費として支給申請できる医療費も、高額療養費の支給を受ける権利の消滅時効が2年間なため、診療を受けた月の翌月の初日から2年経過している医療費は払い戻しを受けられません。

高額療養費の事後の申請と事前の申請

高額療養費として払い戻しを受けるためには申請が必要です。
申請は医療費の支払い後でも支払い前でも行えます。

ここではそれぞれの場合の申請方法について簡単に解説します。

事後の申請

加入している公的医療保険に高額療養費の支給申請書を提出・郵送すると支給を受けられます。
この際に、病院などの領収書の添付を求められる場合もあるため、領収書などは無くさずに保管しておきましょう。
医療費控除を受ける方であれば、領収書などは5年間の保管が義務付けられているため、その際はコピーを送ってください。

なお、審査があるため高額療養費の支給を受けるまでには受診した日から3ヵ月程度かかる点にご注意ください。

事前の申請

高額療養費の申請を事前にすると、自己負担限度額を超える分を一時的にでも支払う必要がなくなります。
事後の申請の場合、支給を受けるまでに3ヵ月の期間があるため、事前に高額の医療費の支払いがあるとわかっているケースでは事前に申請をしておきたいですね。

医療費が高額になると予測できる場合、事前に「限度額適用認定証」を入手し、医療機関での支払いの際に健康保険証と一緒に提出すると、医療費の負担が限度額までに抑えられます。

年収約770万円未満の70歳以上75歳未満の方と75歳以上の方は、健康保険証と高齢受給者証を医療機関窓口に提出すると、自己負担上限額までの支払いになります。
また、70歳以上75歳未満の方で、年収約770万円以上の方は上記に加え、限度額適用認定証が必要になります。

限度額適用認定証の入手方法は加入している公的医療保険によって異なります。
代表的な2つ公的医療保険のケースについて簡単に解説します。

1.健康保険（協会けんぽ）

協会けんぽのホームページから「健康保険限度額適用認定申請書」をダウンロードします。
その後、健康保険証に記載されている管轄の協会けんぽ支部に申請書を提出すると、限度額適用認定証が交付されます。

2.国民健康保険

保険証を持参して、役所や総合支所の国民健康保険担当課を訪れてください。

高額療養費とあわせて覚えておきたい制度

事前申請に間に合わなかった場合、一時的に医療費の自己負担が大きくなることが予想されます。
そのような際に役立つ制度があるため、あわせて覚えておくと安心です。

高額医療費貸付制度

高額な医療費の支払いに充てるための費用が必要な場合に、高額療養費が支給されるまでの間に無利子で借りられる貸付制度です。
支給額は、国民健康保険の場合で給付見込額の約9割、健康保険の場合で約8割です。
高額療養費の支給を受けた際に、支給額が返済に充てられます。

高額医療費貸付制度を利用する際にも申請が必要で、受付後2週間から3週間ほどで貸付金が指定の口座に振り込まれます。

(参考)
東京都府中市HP：高額な医療費を支払ったとき（高額療養費）
全国健康保険協会HP：全国健康保険協会ホーム＞都道府県支部＞大阪＞広報＞貸付制度（高額療養費・出産育児一時金）について＞高額医療費貸付制度について

高額療養費受領委任払制度

国民健康保険に加入している方のみが利用できる制度です。
高額医療費貸付制度の代わりに高額療養費受領委任払制度を採用している市区町村があります。

高額医療費の医療機関への支払いが困難な方に対して、高額療養費として支払われる金額を国民健康保険が直接医療機関に支払うことで、医療費の負担が自己負担限度額までに抑えられます。

高額療養費受領委任払制度を利用するためには事前に申請が必要なためご注意ください。

(参考)厚木市HP：ホーム＞組織から探す＞市民健康部 国保年金課＞国民健康保険の給付＞高額療養費＞高額療養費受領委任払い制度

まとめ

～医療保険の保障内容は高額療養制度の内容を把握してから考えよう～
公的医療保険には医療費の3割の自己負担以外にも高額な医療費が発生した際に利用できる高額療養費制度があります。ひと月の医療費が所得や年齢によって決められた上限額を超えた場合、超えた分が高額療養費として支給されます。そのため、人によっては公的医療保険のみでも十分な保障を得られていると感じる方もいらっしゃるかもしれません。
ただし、高額療養費は公的医療保険の対象となる医療費が対象で、入院時の差額ベッド代や食事代などは対象外です。高額療養費が適用された後の自己負担額を考慮して、不安な方は民間の医療保険を活用すると安心でしょう。
また、高額療養費の支給を受けるために申請が必要なため、制度の内容を把握し、いざというときに制度をうまく利用出来るようにしておきましょう。