ケガや病気となってしまった時に保障してくれる医療保険。「保険料」を支払うことで「給付金」を受け取ることができます。
「保険料」はどのように決まって、「給付金」はどのようなときにもらえるのでしょうか？

ここでは、「保険料」と「給付金」について解説していきます。
自分が毎月支払っている保険料や、何かあった時に受け取れる給付金についてきちんと理解しておきましょう。

■医療保険の保険料はどのように決まる？

医療保険の保険料とは、保険の加入者が月々支払うお金のことです。
加入者から集めた保険料をもとに保険金や給付金が支払われます。

また医療保険には「公的医療保険」「民間の医療保険」の2種類があり、それぞれ保険料の仕組みが少し異なります。

・公的医療保険の保険料の仕組み

公的医療保険は、「健康保険（共済組合）」と「国民健康保険」と「後期高齢者医療制度」に分けられます。

「健康保険（共済組合）」は、会社員や公務員が加入、「国民健康保険」は、自営業者や農業・漁業従事者などが加入する医療保険です。
また「後期高齢者医療制度」は75歳以上の人、もしくは65歳から74歳までで一定の障害があると認定された人を対象とする医療保険です。 

加入している公的医療保険の種類は、職業や年齢によって異なり、保険料は所得や地域によって自動的に決められています。

・健康保険・（共済組合）の保険料

健康保険（共済組合）の保険料は、給料やボーナスなどの所得をもとに計算し、事業主と折半して負担します。
月々の給料や手当は「標準報酬月額」、ボーナスなどの賞与は「標準賞与額」と分類され、保険料率を掛けることで保険料が算出されます。

・国民健康保険の保険料

国民健康保険は地域によって算出方法が異なりますが、所得に応じた額と均等に負担する額の保険料を支払います。
また事業主と折半する職域保険とは異なり、自身で全額を負担します。

・後期高齢者医療制度の保険料

後期高齢者医療制度の保険料も地域ごとに算出方法が異なりますが、所得に応じた額と均等に負担する額の保険料を支払います。
ただし、後期高齢者医療制度では、所得が低い世帯に保険料の軽減措置が取られる場合があります。

・民間の医療保険の保険料の仕組み

民間の医療保険に支払った保険料は、保険会社によって運用されています。
そのため、「運用でどれくらい利益が出せそうか？」「みなさんに支払う保険金がどれくらいになりそうか？」「保険会社の運営にどれくらいお金がかかりそうか？」という３つの要素をもとに、各保険会社によって月々の保険料が決められています。保険会社からみるとこのような要素で保険料の計算がおこなわれています。

では、少し角度を変えて、医療保険に入る側から見て重要な保険料を決めるポイントを解説します。

・年齢と性別

年齢と性別によって病気やケガをする確率が異なるため、保険に入る人たちの間で保険料負担の不公平が起こらないように年齢や性別によって、一定の保険料が決められています。

・保障内容

公的医療保険とは大きく違って、民間の医療保険は、強制ではなく任意で自分で選んで加入します。
もともと、公的医療保険に足りない部分を補うことを目的とした保険であるため、自分で保障内容を選べるようになっています。
したがって、選ぶ保障内容によって保険料が大きく変わります。

基本保障は入院や手術で、入院1日あたりもらえる金額や、特定の病気の保障の上乗せなどの保障内容を自由に選ぶことができます。手厚い保障にすればするほど保険料は高くなります。

・「掛け捨て型」と「貯蓄型」

「掛け捨て型」は、月々保険料を支払って病気やケガの際に保障がされる一方、何もなく無事に過ごした場合は支払った保険料が返ってこない仕組みです。そのため、比較的保険料は低めに設定されています。

「貯蓄型」は、保障を受けながら支払った保険料を貯蓄できる仕組みです。そのため、保険料は比較的高めに設定されています。 

このように公的医療保険と民間の医療保険はそれぞれ保険料を集めています。そして集められた保険料の使い道は「給付金」として私たちに還元される仕組みになっています。

次に給付金の仕組みについて見ていきましょう。

■医療保険の給付金はどのようなときにもらえる？ 

医療保険はケガや病気の際に給付金を受け取ることができます。
給付金も公的医療保険と民間の医療保険で内容が異なります。

・公的医療保険の給付金 

公的医療保険はケガや病気でかかった医療費の自己負担を軽減してくれるほかに、現金の給付を受け取れる場合があります。
たとえば、
「出産一時金」は、１人の子供につき４２万円が給付されます。
「傷病手当金」は、会社員や公務員は業務外のケガや病気で働けなくなった場合に支給されます。

加入している公的医療保険の種類によって受け取れる給付金が異なり、受け取れる給付金の種類や金額も加入している医療保険によって決まっていることが特徴です。

 

・民間の医療保険の給付金

公的医療保険の医療費に対する保障は、手術や入院に対して３割負担でよくなるといった自己負担分を軽減する方法で給付され、現金で直接給付はありません。
そうした治療に対する現金で給付を担うのが、民間の医療保険です。

民間の医療保険は、公的医療保険で足りない分を補うために任意で加入するものです。
したがって給付内容は、「入院給付金」「手術給付金」「通院給付金」「先進医療給付金」など幅広く自分で選ぶことができます。

入院給付金は基本的に入院日数に応じて１日あたり５,０００円というように現金が給付されますが、日帰り入院に対応していない商品もあります。
また過去と同じ病気で入院する場合は、前回の退院の翌日から１８０日以内の入院は同じ入院とみなされることにも注意しておきましょう。
手術給付金はあらかじめ定められた手術を受けた場合に給付金が受け取れます。治療目的とならない美容整形手術やレーシック手術などは対象となりません。

このように公的医療保険では不足する部分について、現金給付を受けられるのが、民間の医療保険です。

■まとめ

公的医療保険では不足する部分について給付を受けられるのが、民間の医療保険です。
公的医療保険の保険料は所得や地域によって自動的に決められ、民間の医療保険の保険料は、選ぶ保障内容の手厚さや掛け捨て型や貯蓄型どれを選ぶかで大幅に変わってきます。
公的医療保険と民間の医療保険をあわせて自分が受け取れる給付金を把握しておきましょう。